Komentar

Farmakogenetika v psihiatriji za boljši terapevtski izid

Farmakogenetika v psihiatriji za boljši terapevtski izid
Farmakogenetika v psihiatriji za boljši terapevtski izid
  15.11.2013  |  07:00
Čas branja: 3 min
Terapevtsko spremljanje zdravil za fenotipiziranje metabolizma zdravil in genotipiziranje metabolizma zdravil lahko izboljša učinkovitost zdravljenja, zmanjša neželene učinke psihotropnih zdravil in poveča sodelovanje pri zdravljenju.

Težava.

Zdravniki pogosto začenjajo zdravljenje »a priori«. To pa lahko vodi v neučinkovito zdravljenje, v uporabo drugega zdravila (najpogosteje drugega antipsihotika ali antidepresiva) ali več omenjenih zdravil, v različne neželene učinke, v večjo morbiditeto in mortaliteto. Psihofarmakoterapija je sicer že prešla v obdobje personificiranega pristopa oziroma celo do kreativne psihofarmakoterapije. Ker pa terapevtski izhodi zdravljenja kljub temu pogosto ostajajo nezadostni, obstaja realna potreba po znanstvenih metodah, ki bi imele napovedno vrednost v smislu racionalnega terapevtskega odgovora in neželenih učinkov.

Terapevtsko spremljanje zdravil za fenotipiziranje in genotipiziranje metabolizma zdravil omogoča prilagajanje psihofarmakološkega zdravljenja posamezniku in pomeni pomemben kamen v mozaiku kreativne psihofarmakoterapije.

Rešitev.

Terapevtsko spremljanje zdravil (TDM) za fenotipiziranje metabolizma zdravil in genotipiziranje metabolizma zdravil sta možni determinanti izboljšanja učinkovitosti zdravljenja, zmanjševanja neželenih učinkov psihotropnih zdravil in povečanja sodelovanja pri zdravljenju. Dejansko omogočata prilagajanje psihofarmakološkega zdravljenja posamezniku ter pomenita droben, ampak pomemben kamen v mozaiku kreativne psihofarmakoterapije. Plazemske koncentracije zdravil (therapeutic drug monitoring - TDM) nam pogosto pomagajo rešiti klinične probleme in pomembno pripomorejo k personifikaciji farmakoterapije. Poleg optimizacije plazemske koncentracije oziroma njene prilagoditve posameznemu bolniku je TDM koristen tudi v kontroli sodelovanja bolnikov ter v preprečevanju ponovnih relapsov in rehospitalizacij.

Metabolizem.

Skupna uporaba TDM kot fenotipiziranega pristopa in genotipi za metabolne zmožnosti zdravil je najbolj sofisticirana oblika, ki lahko individualizira zdravljenje s psihotropnimi zdravili. Večina zdravil se metabolizira prek specifičnih jetrnih encimov citokromalnega sistema P450, večina antidepresivov in antipsihotikov pa prek encima CYP2D6. Pri tistih, ki so slabi metabolizatorji in nimajo aktivnega encima, lahko nastopijo nepričakovani neželeni učinki in toksičnost zaradi povišane plazemske koncentracije zdravila. Medtem pa bodo zelo hitri metabolizatorji imeli verjetno nizko plazemsko koncentracijo substratov za CYP2D6 in odsotnost terapevtskega odgovora.

Trikotnik EEG + farmakogenetika + kognitivni testi bo dal natančen odgovor.

Metode za določanje aktivnosti encimov sistema P450 postajajo vse bolj razpoložljive, za njihovo uporabo pa že obstajajo klinične smernice. Čeprav za številne genotipe ne poznamo njihovega funkcionalnega pomena, so podatki, ki jih dobimo s farmakogenetskim testiranjem, tista značilnost, ki velja vse življenje.

Testi.

Na voljo je že več testov, ki omogočajo genetska testiranja presnove zdravil oziroma izbire najboljšega zdravila glede na fenotip in genotip posameznega bolnika (na primer izbira antidepresiva, ki se večinoma presnavljajo prek encimov 2D6 in 2C19) in nekaterih antipsihotikov. To bi bilo mogoče tudi v Sloveniji, vendar še noben test ali laboratorij ni dobil dovoljenja za klinično prakso.

Razvoj je zdaj še na ravni kliničnih raziskav, največ v sodelovanju Psihiatrične klinike Ljubljana in Inštituta za biokemijo oziroma njihovega laboratorija za farmakogenetiko. Prav ti bomo skupaj s katedro za družinsko medicino čez dva meseca začeli klinično raziskavo o farmakogenskih testiranjih pri bolnikih z depresijo v ambulantah družinskih zdravnikov. Uporaba že razvitih farmakogenetskih testov je seveda pozitivna luč prihodnosti in bo prej ali slej prišla v klinično prakso.

EEG.

V zvezi z uporabo EEG v napovedni vrednosti uporabe specifičnega zdravila je na voljo premalo podatkov. Vendar so že dolgo znane spremembe EEG ob uporabi specifičnih zdravil, ki vplivajo na možgansko aktivnost. Verjetno bodo klinične raziskave bolje opredelile njihovo napovedno vrednost kot pa rast delnic omenjenih podjetij.

Označevalci.

Označevalci na primer za depresijo, ki je bolje opredeljena v tem kontekstu kot shizofrenija, pomenijo velik napredek v diagnostiki, prognozi in njenem zdravljenju. Pri diagnostiki in napovedi lahko pomagajo genetski označevalci ali na primer predispozicija (na primer genetska opredelitev črpalke za serotonin ali alelov za »možganske trofične rastne faktorje«), ocena emocij, EEG alfa asimetrije, regulacija hormonske osi hipotalamus-hipofiza-nadledvičnici, kognitivni testi za izvršilne funkcije (načrtovanje, izvedba aktivnosti), pozornost in koncentracijo, ocena impulzivnosti spomina in evaciranih potencialov. Veliko od tega je že mogoče izvesti v Sloveniji.

Kognitivni testi.

Trenutno je pristop firme skrivnosten oziroma le plačljiv. V psihiatriji oziroma klinični psihologiji obstajajo številni kognitivni testi, ki imajo večjo ali manjšo diagnostično in napovedno vrednost. Šele ko bodo klinične študije potrdile omenjeno baterijo testov (ki traja le 30 minut in je torej le presejevalna metoda, saj resna in obsežna kognitivna testiranja trajajo vreč ur), bo ocenjena njihova vrednost v klinični praksi izbire zdravila. To pa je mogoče že zdaj z individualnim izbiranjem zdravila. Bolniki z depresijo, ki so psihomotorno upočasnjeni, denimo potrebujejo bolj stimulativen antidepresiv, drugi, ki so bolj nespeči in vznemirjeni, pa bolj sedirajočega.

Trikotnik.

Lahko torej rečemo, da nam bo trikotnik EEG + farmakogenetika + kognitivni testi dal natančen odgovor. Vendar, kdaj bo to izvedel osebni zdravnik ali psihiater? Verjetno le tedaj, ko bo prisotna terapevtsko rezistentna huda duševna motnja. Verjetno bolj depresija kot shizofrenija, saj je tu še veliko terapevtskih skrivnosti. To je seveda možno in želeno, vendar težko plačljivo iz osnovnega zdravstvenega zavarovanja.

Prof. dr. Blanka Kores Plesničar, svetnica, je strokovna direktorica Psihiatrične klinike Ljubljana.

Komentar izraža avtorjevo osebno mnenje, in ne mnenja oddelka ali ustanove, kjer je zaposlen, ali uredništva Medicine danes.

Napišite svoj komentar

Da boste lahko napisali komentar, se morate prijaviti.
Klinična praksa
Klinična praksa Učinek zdravljenja vztraja že devet let po zadnjem odmerku

Pri sodobnem zdravljenju MS je treba vztrajati pri zgodnjem diagnosticiranju in takojšnjem oziroma zgodnjem zdravljenju z...

Klinična praksa
Klinična praksa Jaz sem tista, ki vodi, ne bolezen

»Zelo pomembno je, s kakšnimi ljudmi se obdaš. Zaradi bolezni se nikakor ne smeš osamiti ali odreči družinskemu življenju, saj ti...

Medicina in družba
Medicina in družba MS pri ženskah

Multipla skleroza (MS) prizadene ženske v rodni dobi, zato ženske z MS pomenijo posebno skupino. O morebitnem načrtovanju družine in...

Klinična praksa
Klinična praksa Zdravilišče enkrat na leto ne more nadomestiti učinkov redne vadbe

Bistvo rehabilitacije človeka z multiplo sklerozo je odvisno od njegovega stanja in prizadetosti. Zgolj obnovitvena rehabilitacija v...

Klinična praksa
Klinična praksa Zdravje ni zgolj odsotnost bolezni ali invalidnosti, ampak tudi duhovna in socialna blaginja

Na področju obravnave bolnikov z MS prevečkrat pozabimo, da zdravje ne pomeni le odsotnosti bolezni ali invalidnosti, ampak telesno,...

Klinična praksa
Klinična praksa Življenje s strahom in negotovostjo

Bolniki se s psihološkim bremenom, ki ga prinašata diagnoza in bolezen, različno spoprijemajo ter se nanje čustveno odzivajo. Pomembno...

Klinična praksa
Klinična praksa POGOVOR: Za vsakega bolnika je treba najti najboljšo pot

Nevrolog prof. dr. Tjalf Ziemssen je neomajen zagovornik zdravljenja MS po načelu »zgodaj in z najučinkovitejšimi zdravili«, da bi...