Prihajajo imunoterapija in nove kombinacije inhibitorjev BRAF

Prihajajo imunoterapija in nove kombinacije inhibitorjev BRAF
Prihajajo imunoterapija in nove kombinacije inhibitorjev BRAF
  27.10.2015  |  22:00
Čas branja: 3 min
Imunoterapija v zdravljenje melanoma prihaja z velikimi koraki. Po imunomodulatorju prve generacije ipilimumabu, ki je pri zdravljenju metastatske oblike melanoma pred leti naredil velik preskok in je v klinični uporabi že nekaj časa, bosta svoje mesto v zdravljenju metastatskega melanoma zagotovo dobila tudi pembrolizumab in nivolumab.

Imunoterapijo pri metastatskem melanomu že vsa leta podrobno spremlja predstojnica internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana prof. dr. Janja Ocvirk.

Že na letošnjem ASCO predstavljeni rezultati KEYNOTE 002, zdaj so že objavljeni rezultati KEYNOTE 006, kjer so bolnike zdravili s pembrolizumabom v različnih odmerkih in dozah ter to primerjali z ipilimumabom, so pokazali, da je pembrolizumab precej bolj učinkovit od ipilimumaba: več odgovorov na zdravljenje, podaljšan čas do napredovanja bolezni in podaljšano celokupno preživetje. Študijo so celo predčasno prekinili, ker bi bilo neetično nadaljevati standardno roko ipilimumaba. »To je bila tudi ena izmed študij, ki je vodila v registracijo pembrolizumaba,« je povedala Ocvirkova.

ocvirk-janja5-ih.1445938556.jpg.s.960px.jpg
Prvotno postavljenih cen na splošno pri vseh novih bioloških terapijah ne more zdržati noben zdravstveni sistem, saj so brez dvoma previsoke, pravi predstojnica internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana prof. dr. Janja Ocvirk. Foto: Irena Herak

Nivolumab boljši v kombinaciji

Nivolumab je učinkovit, rezultati pri zdravljenju melanoma so že znani. Letos pa je v onkološki srenji zlasti odmevala kombinacija nivolumaba (usmerjen proti PDL-1) plus ipilimumaba (usmerjen prti CTL-4), ki je v primerjavi s samim ipilimumabom dosegla precej boljše rezultate. Je pa, kot opozarja Ocvirkova, hkrati tudi bolj toksična kot monoterapija z ipilimumabom.

V obeh študijah, tako pri pembrolizumabu kot pri kombinaciji ipilimumaba in nivolumaba, je bil ipilimumab kontrolna roka, a je rezultate ene in druge študije težko neposredno primerjati. Pri pembrolizumabu tudi še ni dokončnega podatka o srednjih preživetjih, na kar bo treba še malo počakati. »Ve pa se, da je to več kot dve leti, in vsekakor bo to nova možnost zdravljenja,« pravi dr. Ocvirkova in dodaja, da kombinacija gotovo pomeni tudi višjo ceno. Povsem jasno je, da sta novi zdravili, usmerjeni v PD-1, pembrolizumab in nivolumab, bolj učinkoviti od trenutno uporabljanega ipilimumaba.

Inhibitorji BRAF

Jasno je, da sta novi zdravili, usmerjeni v PD-1, pembrolizumab in nivolumab, bolj učinkoviti od trenutno uporabljanega ipilimumaba.

Mutacija BRAF je pri melanomu najpogostejša med vsemi rakavimi obolenji. Oba inhibitorja BRAF, dabrafenib in vemurafenib, sta v klinični rabi že nekaj časa. Lani je bila prvič predstavljena kombinacija dabrafeniba in trametiniba, letos na ASCO pa so bili predstav­ljeni še bolj dokončni rezultati pa tudi rezultati kombinacije vemurafeniba in kobimetiniba. Izkazalo se je, da je kombinacija boljša od monoterapije z inhibitorji BRAF, da se podaljša čas do napredovanja bolezni in da je ta čas pri kombinaciji vemurafenib in kobimetinib več kot leto dni (12,5 meseca). Srednje preživetje je za dabrafenib in trametinib 25,1 meseca, pri kombinaciji vemurafenib in kobimetinib pa dokončnih podatkov še ni. »Vemo pa, da je več kot dve leti, pa tudi čas do napredovanja bolezni je daljši. Objava podatkov se pričakuje že v prihodnjem letu na srečanju ASCO. Letos pa je bila na ASCO predstavljena tudi prva faza še tretje kombinacije inhibitorjev BRAF in MEK, enkorafeniba in binimetiniba,« je povedala dr. Ocvirkova.

Kaj prinašajo nove terapije

»Če razmišljamo o tem, da so ti bolniki včasih živeli od šest do 12 mesecev, odvisno od tega, kje so imeli lokalizacije, danes pa z eno linijo pridobijo dve leti, preživetje več kot dve leti pa je denimo rezultat monoterapije s pembrolizumabom, pa še nismo dosegli limita, so danes možnosti za bolnike zares veliko boljše,« meni specialistka internistična onkologinja.

Več neznank

Je pa s kombinacijo imunomodulatorjev ipilimumab plus nivolumab še precej neznank. Ena izmed takih je večja izraženost PDL-1. »Najverjetneje pri bolnikih, ki nimajo izraženosti PDL-1, ipilimumab omogoči, da se ta izraženost pojavi. Iz rezultatov, ki so bili doseženi pri študijah pri oblikah pljučnega raka in kjer so opazovali izraženost PDL-1, vemo, da so zdravila, usmerjena proti PD-1, veliko bolj učinkovala pri bolnikih, ki so imeli večjo to izraženost,« pojasnjuje dr. Ocvirkova. Hkrati pa tudi ni mogoče reči, da ne bi učinkovala pri tistih bolnikih, ki niso imeli izraženosti PD-1. »Izraženost PDL-1 najverjetneje povzroči imunoterapija, toda zakaj je to naredil ipilimumab in ali bi podoben učinek povzročil tudi navaden interferon kot stimulans imunskega sistema?« se sprašuje. Neznanka je še, kako doseči večjo izraženost in potencirati učinkovitost zdravila, kot sta nivolumab in pembrolizumab, ter kako to doseči s čim manjšo toksičnostjo tega dodatka.

Biološki označevalci

Medtem ko je pri inhibitorjih BRAF jasen označevalec mutacija BRAF (polovica bolnikov ima to mutacijo in tem inhibitorji pomagajo), je pri zdravljenju metastatskega melanoma z imunoterapijo za zdaj še vse bolj ali manj skrivnostno. »Za zdravila, usmerjena proti PD-1, bi bil biološki označevalec lahko izraženost PDL-1. Ta izraženost se testira na nekaj načinov, da bomo lahko rekli, kje je meja izraženosti, ko je zdravilo učinkovito in ko ni, bo treba še malo počakati,« pojasnjuje dr. Ocvirkova.

Drage terapije

Kombinacija dabrafeniba in tremetiniba je v EU že registrirana, medtem ko je kombinacija vemurafeniba in kobimetiniba pred dvema mesecema dobila registracijo v Švici in že pozitivno mnenje, nima pa še registracije v EU. Na vprašanje, ali se bodo cene za te kombinacije vendarle znižale, glede na to, da jih bo več, dr. Ocvirkova odgovarja, da bodo cene verjetno nižje od prvih napovedi, posebej po prvem letu registracije. Prvotno postavljenih cen na splošno pri vseh novih bioloških terapijah ne more zdržati noben zdravstveni sistem, saj so brez dvoma previsoke, meni Ocvirkova.

operacija-melanom7-sb.1445938554.jpg.n.960px.jpg
Svoje mesto v zdravljenju metastatskega melanoma bosta zagotovo dobili tudi zdravili s pembrolizumabom in nivolumabom. Foto: Sandi Baumkirher

Napišite svoj komentar

Da boste lahko napisali komentar, se morate prijaviti.
Medicina in družba
Medicina in družba (intervju) Vodil sem raport in vsi so gledali v tla

Dr. Tomislav Klokočovnik po 35 letih dela v UKC razmišlja o čudnem prekletstvu, ki ga lahko prinese popolna predanost svojemu...

Mojci v spomin

Kup mesa in kosti, nekaj litrov rdeče krvi. V možganih sivina in belina, se tu skriva človeka veličina? Tam, kjer za roke je...

Novice
Novice Epigenetske spremembe pokaže že ena sama neprespana noč

Poleg hormonskih neravnovesij so v ozadju porušenega spalnega ritma tudi cirkadiano uravnavani encimi in epigenetske spremembe....

Novice
Novice Je lahko metformin najuspešnejši za dolgoročni nadzor teže?

Metformin je učinkovitejši dolgoročno in v starejši populaciji, je pokazala poznejša (post hoc) analiza podatkov programa Diabetes...