Pomembnost zmanjšanja hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja podprta z novimi dokazi

Pomembnost zmanjšanja hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja podprta z novimi dokazi
Pomembnost zmanjšanja hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja podprta z novimi dokazi
  27.02.2019  |  21:00
Čas branja: 6 min
»Kar zadeva ledvice in srčno-žilno bolezen, gre brez dvoma za učinek razreda. Ni težava, kadar gredo dokazi v isto smer. Kadar ne gredo, je treba biti previden,« je na letošnji debati Journal Club o dokazih v študijah srčno-žilne varnosti zaviralcev SGLT2 poudarila prof. dr. Paola Fioretto, nefrologinja z oddelka za medicino DIMED univerze v Padovi. Ko gre za sladkorno bolezen tipa 2 in ledvice, je sporočilo jasno, je dejala, zdraviti je treba zgodaj.

Diabetolog prof. dr. Andrej Janež in nefrologinja prof. dr. Paola Fioretto sta izbrala in komentirala rezultate v nekaj najbolj citiranih člankih o zaviralcih SGLT2 v minulem letu ter jih postavila na klinični zemljevid.

Spomnimo: do zdaj objavljene raziskave in metaanalize spreminjajo položaj zaviralcev SGLT2 v zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Izkazalo se je, da imajo v dvotirnem zdravljenju v kombinaciji z metforminom prednost glede na izhode zdravljenja, še posebej pri bolnikih z znano srčno-žilno boleznijo. To jih v algoritmu obravnave pri tej skupini bolnikov uvršča v drugo linijo za metforminom, sta se strinjala sogovornika. A mnogo je tudi razlik in nekaj sta jih profesorja tudi odstrla.

Sekundarna preventiva

Najbolj citiran članek o zaviralcih SGLT2 je post hoc analiza študije EMPA-REG OUTCOME, ki je izšla na začetku minulega leta. V njej so analizirali podatke pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so že razvili srčno-žilno bolezen, in z različnimi ledvičnimi funkcijami ob vstopu v študijo. »Je klinično pomembna študija. Vsi vključeni bolniki že imajo srčno-žilno bolezen, torej gre za sekundarno preventivo. Zdravili so bolnike, ki so imeli GFR ali 60 ali makroalbuminurijo. V tej študiji je imelo 32 odstotkov okrnjeno ledvično funkcijo. Podatke pri teh bolnikih so primerjali s tistimi brez ledvične disfunkcije oziroma z GFR nad 60 in brez makroalbuminurije ter primerjali učinke pri znanih primarnih ciljih,« je komentirala prof. Fiorettova.

Ledvična funkcija

Objava post hoc analize v reviji Circulation jo je nekoliko presenetila, saj so vsi ti podatki že v prvi študiji, vendar niso osredotočeni na primerjavo pri ledvični funkciji. Kljub vsemu se ji zdi analiza klinično pomembna. Zakaj? »Pri bolnikih z ledvično boleznijo se pokažejo 29-odstotno znižanje pri srčno-žilni umrljivosti, 39-odstotno zmanjšanje hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja in 24 odstotkov manjša umrljivost. To je zelo pomembno, saj vsi vemo, da imajo bolniki z napredovalo ledvično boleznijo visoko tveganje za srčno-žilne dogodke. Pri teh bolnikih je korist manjša tudi v smislu zniževanja glikemije (HbA1c). Druga zanimiva stvar pri tej analizi pa je, da je znižanje krvnega tlaka enako pri obeh populacijah. Podobni rezultati so morda še bolje vidni pri analizi iz študije CANVAS, objavljeni med lanskim EASD,« je komentirala profesorica.

Ali uporabljate zaviralce SGLT2 pri bolnikih z GFR manj kot 60?

To je dr. Fiorettova vprašala zbrane diabetologe. Ugotovili so, da se v kliniki seveda upošteva mejna vrednost GFR 45, v študijah pa že dosežejo vrednosti GFR med 30 in 45. Zadnje pa ne pomeni, da se mora spremeniti predpisovanje teh zdravil, morajo pa se priporočila za uporabo, meni profesorica, čeprav vemo, da pri uporabi zaviralcev SGLT2 pri ljudeh z GFR z vrednostjo pod 45 ni več pomembnega učinka zniževanja glikemij. »Zdravilo torej uporabiš za zaščito ledvic in srca, za zniževanje glikemije pa uporabiš kaj drugega. To je pomembno sporočilo,« je poudarila dr. Fiorettova.

DECLARE-TIMI 58 in drugačna populacija

Drugi najbolj citiran članek lani je članek s podatki študije DECLARE-TIMI 58, ki je kot prva imela vključeno drugačno populacijo ljudi kot v drugih študijah o srčno-žilni varnosti zaviralcev SGLT2. Populacija ob vključitvi v DECLARE je imela le tvegane dejavnike (primarna preventiva), v primerjavi z EMPA-REG OUTCOME in CANVAS pa gre za veliko kohorto (17 tisoč ljudi). Zanimivo pa je tudi, da je bilo v primerjavi z drugimi študijami vključenih več žensk. »Ko razlagamo te rezultate, moramo vedno imeti v mislih značilnost vključene populacije ljudi,« je vključitvena merila pri študiji komentirala prof. Fiorettova. Ne le, da je bilo pri DECLARE skoraj 60 odstotkov vključene populacije v primarni preventivi, zanjo je pomemben tudi sicer premalo poudarjen vključitveni dejavnik, to je, da so bili pri DECLARE bolniki z vrednostjo GFR pod 60 izključeni. »To moramo imeti v mislih, ko beremo in interpretiramo rezultate. Glede na to, da so bili visoko tvegani bolniki izključeni, dobimo zelo drugačno populacijo, kar je bolj informativno pri interpretaciji rezultatov,« je poudarila prof. Fiorettova.

Dapagliflozin, sladko-kisli zadnji rezultati?

Prof. Fiorettova je primerjala in pokomentirala tudi rezultate v študiji DECLARE-TIMI 58 v primerjavi z rezultati analize v EMPA-REG OUTCOME ter glede na merila pri vključitvi bolnikov. Je na splošno položaj dapagliflozina kot prve učinkovine iz skupine zaviralcev SGLT2 »sladko-kisel«, kot se je izrazil prof. Janež? »Odkrito rečeno, je po študiji EMPA-REG OUTCOME, objavljeni leta 2015, na prvi pogled vse videti rahlo razočaranje. Vendar je drugačna študijska populacija pri študijah, ki so prišle po EMPA-­REG OUTCOME, povsem nova informacija. Pri dapagliflozinu so zato pomembni podatki o primarni preventivi, treba pa se je zavedati tudi, da sta bila hkrati postavljena dva primarna cilja, prvi je kompozit pomembnih srčno-žilnih neželenih dogodkov (MACE), definiran kot srčno-žilna umrljivost, miokardni infarkt ali ishemična kap; drugi pa je kompozit srčno-žilne umrljivosti in hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja,« je komentirala nefrologinja. Gre za prvo študijo o srčno-žilnih izidih, ki uporablja zdravilo za zniževanje sladkorja v krvi pri srčnem popuščanju kot primarnem cilju študije. Po njenem mnenju bodo podatki pri srčnem popuščanju prinesli spremembo pri indikaciji.

Najmočnejši pri zaščiti ledvic

Zmanjšanje hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja je precejšnje, posebej ob podrobnem pregledu, kjer sta bili vključeni tako primarna kot sekundarna preventiva. Podobno velja pri incidenci pomembnih srčno-žilnih neželenih dogodkov (MACE), ki pa ni bila signifikantna. »Pri kombinaciji ledvičnih izhodov smo sicer želeli več, vendar so bili rezultati solidni. Če izključimo srčno-žilno umrljivost, so bili v smislu učinkovitosti pri ledvicah najmočnejši rezultati pri zaviralcih SGLT2 do zdaj. Treba se je tudi zavedati, da imajo ponavadi naši bolniki vrednost GFR nad 60, torej bolezen v zelo zgodnji obliki, kjer pa je bila učinkovitost vseeno zelo velika,« je pojasnila. Vrednost podatkov iz študije DECLARE-­TIMI 58, ki se prištejejo k spoznanjem iz prejšnjih študij, je v zelo močnih dokazih glede zmanjšanja hospitalizacij pri srčnem popuščanju in nefroprotektivnosti. Za naprej dr. Fiorettova upa, da se bo pokazal tudi učinek pri srčno-žilni umrljivosti, ki ga v tej študiji ni bilo.

Dapagliflozin ali empagliflozin pri ljudeh s srčno-žilno boleznijo?

Je kakšna razlika pri tej populaciji med obema zaviralcema na podlagi podatkov, ki jih imamo, je nefrologinjo provokativno vprašal prof. Janež. »Ob upoštevanju zgolj številk ne moremo trditi, da je kakšna razlika. Nagibam se k temu, da gre za učinek razreda, o tem ni dvoma, vendar pa znova trdim, da je treba pogledati populacijo ljudi, vključenih v študijo,« je odgovorila prof. Fiorettova. Upoštevati je treba, da ne glede na učinek, ki ga kažejo pri srčno-žilni bolezni, imajo bolniki v študiji DECLARE vrednost GFR nad 60. To so bolniki z nižjim tveganjem za srčno-žilno bolezen, je poudarila.

Genitalne okužbe: naj se jih bojimo?

O tem, kakšni so sopojavi pri zdrav­ljenju z zaviralci SGLT2 in ali je v zvezi s tem kakšna posebna težava pri daljšem zdravljenju, je prof. Fiorettova dejala, da so varnostni podatki v obeh študijah zelo gotovi, študijska populacija je velika, večjih sopojavov pa ni bilo. Tudi amputacij in zlomov je bilo zelo malo, vendar so raziskovalci vseeno zelo previdni in pozorni nanje. Genitalnih okužb je več, vendar obvladovanje ni težavno. Glede primerov Fournierjeve gangrene pa je dejala, da je bilo pri 17 tisoč bolnikih v študiji šest primerov tega nevarnega zapleta, od tega pet v roki s placebom. »Poudariti pa je treba, da je bolj pogosta diabetična ketoacidoza (DKA), v tem primeru je bilo več primerov pri dapagliflozinu,« je dejala prof. Fiorettova. Na splošno so zaviralci SGLT2 zelo varna zdravila.

Metaanaliza o SGLT2 in MACE

V povezavi s pomembnimi srčno-žilnimi neželenimi dogodki (MACE) pa je metaanaliza, objavljena konec minulega leta, pokazala, da gre za klinično pomembne podatke, ki kažejo korist zdravljenja z zaviranjem SGLT2 pri ljudeh z že prisotno srčno-žilno boleznijo v primerjavi z ljudmi, ki imajo le tvegane dejavnike zanjo. »Sovražim metaanalize, ker nikoli ne opravijo dela, ampak samo skočijo v delo nekoga drugega. Hkrati pa moram priznati, da je ta metaanaliza dobra in zanimiva,« je odkrito priznala in navzoče v dvorani nasmejala profesorica. Enajstodstotno zmanjšanje MACE z zaviranjem SGLT2 je pomemben podatek, je dejala. Morda podatki v študijah glede MACE niso povsem enaki, vendar gredo v isto smer. »Brez dvoma imajo zaviralci SGLT2 vpliv na proces ateroskleroze, vsaj za čas trajanja teh študij se je tako pokazalo,« je dejala profesorica. Tudi podatki pri srčno-žilni bolezni in srčnem popuščanju so na strani SGLT2. »Pomembno sporočilo metaanalize v povezavi z ledvicami je, da ljudje, ki imajo vrednost GFR nad 90, torej v zgodnji obliki, z zdravljenjem najbolj pridobijo. Če ljudi s sladkorno boleznijo tipa 2 torej zdravimo zgodaj, pri ledvičnih izhodih res pridobijo. Pri srčnem popuščanju pa imajo od zdravljenja največjo korist ljudje z nizko vrednostjo GFR,« je še komentirala nefrologinja.

Napišite svoj komentar

Da boste lahko napisali komentar, se morate prijaviti.
Medicina in družba
Slovenija
Slovenija Sevniško prakso vpeljali po vsej Sloveniji

V ZD Sevnica so za dobro prakso 2018 prijavili izvajanje preventivnega programa za odraslo populacijo, pri katerem so aktivno sodelovali in...

Klinična praksa
Klinična praksa Bolniki potrebujejo prehransko obravnavo

Vsaj polovica mojih bolnikov potrebuje prehransko obravnavo, ugotavlja družinska zdravnica iz ZD Šiška dr. Milena Blaž Kovač, sicer...

Klinična praksa
Klinična praksa Brez učinkovitega presejanja raka trebušne slinavke

Rak trebušne slinavke je tretji najpogostejši vzrok smrti med vsemi onkološkimi obolenji. A trenutne metode ne prinašajo dokazov o...

Klinična praksa
Klinična praksa »Kardiologi so vse bolj invazivni, mi pa vse manj. Nekje na sredini se bomo srečali«

Sredi januarja so na oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Maribor pripeljali mladeniča okoli dvajsetih let z vročino...

Klinična praksa
Klinična praksa Dobra praksa 2018: Poenotena skrb za najbolj ranljiv del populacije

Različne poklicne skupine v zdravstvu, zdravniki in medicinske sestre, imajo lahko ob istem bolniku različen načrt dela, ločene cilje,...

Novice
Novice Presnova v novem desetletju

Deset vodilnih strokovnjakov s področja presnovnih bolezni je za publikacijo Nature Metabolism poudarilo glavne teme, ki bodo krojile...