Slikovna diagnostika pred uvajanjem antikoagulacijskega zdravljenja

Slikovna diagnostika pred uvajanjem antikoagulacijskega zdravljenja
Slikovna diagnostika pred uvajanjem antikoagulacijskega zdravljenja
  27.02.2019  |  21:00
Čas branja: 3 min
Najpomembnejši cilj zdravljenja z antikoagulacijskimi zdravili je preprečevanje kardioemboličnih dogodkov. Drugi zelo pomemben cilj zdravljenja s temi zdravili je zmanjševanje verjetnosti razvoja znotrajlobanjske krvavitve. Z radiološkimi preiskovalnimi metodami, ki smo jih predstavili na 3. simpoziju žilne nevrologije v Ljubljani, poskušamo pred uvajanjem teh zdravil najti tiste spremembe v možganovini, ki bi lahko napovedale mogoče zaplete ob zdrav­ljenju s temi zdravili, med katerimi je najpogostejša znotrajlobanjska krvavitev. Avtorice prispevka so nevrologinja Senta Frol, nevroradiologinja Katarina Šurlan Popovič in nevrologinja Iwona Eva Kosi.

V zadnjih letih antikoagulacijsko zdravilo varfarin v sekundarni preventivi možganske kapi izpodrivajo ne-vitamin K oralni antagonisti (NOAK), in sicer dabigatran, rivaroksaban in apiksaban. Dabigatran je neposredni zaviralec trombina, rivaroksaban in apiksaban sta zaviralca faktorja Xa. Vsa tri zdravila so se v multicentričnih, randomiziranih študijah izkazala za učinkovitejša in varnejša v primerjavi z varfarinom. Ob uvedbi antikoagulacijske terapije se tveganje za možgansko kap zmanjša za 65 do 80 odstotkov. Varfarin pa je še vedno indiciran pri bolnikih z mitralno stenozo, umetnimi zaklopkami ter pri bolnikih z napredovalo boleznijo ledvic in jeter, saj je pri njih tveganje za krvavitev večje.

NOAK v smernicah

Smernice Evropskega združenja za kardiologijo (European Society of Cardiology, ESC) o obravnavi bolnikov z atrijsko fibrilacijo (AF) iz leta 2016 in EHRA (European Heart Rhythm Association) iz leta 2018 uvedbo NOAK priporočajo za bolnike z nevalvularno AF. Pred uvedbo antikoagulacijskega zdravila je treba oceniti tveganje za kardioembolični dogodek in krvavitev. Tveganje za kardioembolični dogodek ocenimo s kliničnim točkovnikom CHA2 DS2-VASc, za krvavitev pa s točkovnikom HAS-BLED.

Uvajanje NOAK po TIA in ishemični ­možganski kapi

Najpomembnejši cilj zdravljenja z antikoagulacijskimi zdravili je preprečevanje kardio­emboličnih dogodkov. V priporočilih EHRA iz leta 2018 je zelo dobro definiran čas začetka uvajanja antikoagulacijskega zdravljenja pri bolniku po utrpelem prehodnem možgansko-žilnem dogodku (TIA) ali ishemični možganski kapi (IMK). Čas začetka uvajanja NOAK po IMK je predvsem odvisen od velikosti IMK. Po TIA se lahko zdravljenje z NOAK uvede po enem dnevu. Pri manjši IMK se lahko uvajanje NOAK varno začne po treh dneh ali več, pri srednje veliki IMK pa po šestih do osmih dneh. Če je IMK velika, je varno uvajanje po 12 do 14 dneh. Pri srednje veliki in veliki IMK je treba pred uvajanjem NOAK ponoviti CT glave za izključitev hemoragične transformacije.

Drugi zelo pomemben cilj zdravljenja z antikoagulacijskimi zdravili je zmanjševanje verjetnosti razvoja znotrajlobanjske krvavitve (ZLK). Te so pogostejše pri starejših ljudeh po utrpeli kapi. Eden izmed najpomembnejših dejavnikov tveganja, ki povzroča razvoj ZLK, je bolezen malih žil. Namen radioloških preiskovalnih metod pred uvajanjem antikoagulacijskih zdravil je, da z njimi poskušamo najti tiste spremembe v možganovini, ki bi lahko napovedale mogoče zaplete zaradi antikoagulacijskega zdravljenja, med katerimi je najpogostejša ZLK.

Nevroradiološki napovedni dejavniki ­znotrajmožganskih krvavitev

Z magnetnoresonančno tomografijo (MRI) glave lahko prepoznamo bolezen malih žil. Ta se na preiskavi MRI kaže kot številne mikrokrvavitve. Mikrokrvavitve so najmočnejši radiološki napovedni dejavnik za spontano znotrajlobanjsko krvavitev. Pomembna je tudi porazdelitev mikrokrvavitev. Kadar je porazdelitev mikrokrvavitev lobarna, je to značilno za tako imenovano amiloidno angiopatijo, ki nosi veliko tveganje za razvoj spontane znotrajlobanjske krvavitve. Kadar pa so mikrokrvavitve locirane v globoki beli možganovini, to kaže na bolezen malih žil, ki je posledica arterijske hipertenzije.

Mikrokrvavitve se najbolje vidijo na dveh sekvencah na preiskavi MRI, in sicer na T2 gradientni in SWI poudarjeni sekvenci. Mikrokrvavitve imajo videz okroglih, drobnih, homogenih sprememb s hipointenzivnim signalom. Lahko so locirane na površini ali v globini, velikost mikrokrvavitev variira od dveh do desetih milimetrov.

Levkoaraioza

Pomemben je še en napovedni dejavnik razvoja ZLK, ki se imenuje levkoaraioza. Ta pomeni spremembe bele možganovine. Na sekvencah T2 in FLAIR na MRI glave je levkoaraioza vidna kot hiperintenzivne spremembe bele možganovine. Prav tako je levkoaraioza značilna manifestacija bolezni malih možganskih žil.

Naj pred uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja opravimo MRI glave ali ne?

Raziskovalci in klinični nevrologi se precej ukvarjajo z vprašanjem, ali je bolnikom pred uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja treba opraviti preiskavo glave z MRI. Kljub naštetim dejstvom raziskave niso pokazale, da je bolnikom treba opraviti preiskavo z MRI za dokazovanje mikrokrvavitev pred uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja. Hkrati pa ni dokaza, da ugotovitev prisotnosti mikrokrvavitev na MRI glave izključuje varnost uvajanja tega zdravljenja. Številne raziskave so potrdile, da to zdravljenje poveča možnost spontane ZMK pri bolnikih s številnimi mikrokrvavitvami.

Kako je v praksi?

V klinični praksi bolnikom po TIA ali ishemični možganski kapi opravimo CT glave. Pri bolnikih, ki so na antikoagulacijskem zdravilu utrpeli znotrajlobanjsko krvavitev, pa je pred vnovičnim uvajanjem smiselno in skorajda nujno opraviti MRI glave za prikaz mikrokrvavitev.

Napišite svoj komentar

Da boste lahko napisali komentar, se morate prijaviti.
Klinična praksa
Klinična praksa Kakovost življenja po hudi poškodbi je prav tako pomembna kot preživetje samo

Potrebno je troje: pritok denarja za vzdržnost zdravstvenega sistema, bazen etičnega in visokostrokovnega kadra ustrezno stimuliranih...

Klinična praksa
Klinična praksa Cilj je pridobiti klinične podatke in izkušnje zdravljenja z NOAK

Register zdravljenja z neposrednimi peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili (NOAK) v sekundarni preventivi ishemične možganske kapi je...

Tehnologija
Tehnologija Kako medicinski »veliki brat« že danes pomaga Slovencem pri zdravljenju

Milijoni evrov prihrankov, kakovost­nejše delovno okolje za zdravnike, bolj zdravi in zadovoljni pacienti... To in še mnogo več...

Klinična praksa
Klinična praksa Sakralna nevromodulacija tudi za slovenske bolnike

Slovenski bolniki nestrpno pričakujejo možnost zdravljenja fekalne inkontinence s sakralno nevromodulacijo (SNM). Za zdaj so lahko takega...

Novice
Novice Ni časa za odlašanje pri srčno-žilno ogroženih bolnikih, ukrepati je treba čim prej

»Ljudi s sladkorno boleznijo še vedno zdravimo po sekvenčnem pristopu, glikirani hemoglobin pa postopoma raste. To ni dobro za...