Slikovna diagnostika pred uvajanjem antikoagulacijskega zdravljenja

Slikovna diagnostika pred uvajanjem antikoagulacijskega zdravljenja
Slikovna diagnostika pred uvajanjem antikoagulacijskega zdravljenja
  27.02.2019  |  21:00
Čas branja: 3 min
Najpomembnejši cilj zdravljenja z antikoagulacijskimi zdravili je preprečevanje kardioemboličnih dogodkov. Drugi zelo pomemben cilj zdravljenja s temi zdravili je zmanjševanje verjetnosti razvoja znotrajlobanjske krvavitve. Z radiološkimi preiskovalnimi metodami, ki smo jih predstavili na 3. simpoziju žilne nevrologije v Ljubljani, poskušamo pred uvajanjem teh zdravil najti tiste spremembe v možganovini, ki bi lahko napovedale mogoče zaplete ob zdrav­ljenju s temi zdravili, med katerimi je najpogostejša znotrajlobanjska krvavitev. Avtorice prispevka so nevrologinja Senta Frol, nevroradiologinja Katarina Šurlan Popovič in nevrologinja Iwona Eva Kosi.

V zadnjih letih antikoagulacijsko zdravilo varfarin v sekundarni preventivi možganske kapi izpodrivajo ne-vitamin K oralni antagonisti (NOAK), in sicer dabigatran, rivaroksaban in apiksaban. Dabigatran je neposredni zaviralec trombina, rivaroksaban in apiksaban sta zaviralca faktorja Xa. Vsa tri zdravila so se v multicentričnih, randomiziranih študijah izkazala za učinkovitejša in varnejša v primerjavi z varfarinom. Ob uvedbi antikoagulacijske terapije se tveganje za možgansko kap zmanjša za 65 do 80 odstotkov. Varfarin pa je še vedno indiciran pri bolnikih z mitralno stenozo, umetnimi zaklopkami ter pri bolnikih z napredovalo boleznijo ledvic in jeter, saj je pri njih tveganje za krvavitev večje.

NOAK v smernicah

Smernice Evropskega združenja za kardiologijo (European Society of Cardiology, ESC) o obravnavi bolnikov z atrijsko fibrilacijo (AF) iz leta 2016 in EHRA (European Heart Rhythm Association) iz leta 2018 uvedbo NOAK priporočajo za bolnike z nevalvularno AF. Pred uvedbo antikoagulacijskega zdravila je treba oceniti tveganje za kardioembolični dogodek in krvavitev. Tveganje za kardioembolični dogodek ocenimo s kliničnim točkovnikom CHA2 DS2-VASc, za krvavitev pa s točkovnikom HAS-BLED.

Uvajanje NOAK po TIA in ishemični ­možganski kapi

Najpomembnejši cilj zdravljenja z antikoagulacijskimi zdravili je preprečevanje kardio­emboličnih dogodkov. V priporočilih EHRA iz leta 2018 je zelo dobro definiran čas začetka uvajanja antikoagulacijskega zdravljenja pri bolniku po utrpelem prehodnem možgansko-žilnem dogodku (TIA) ali ishemični možganski kapi (IMK). Čas začetka uvajanja NOAK po IMK je predvsem odvisen od velikosti IMK. Po TIA se lahko zdravljenje z NOAK uvede po enem dnevu. Pri manjši IMK se lahko uvajanje NOAK varno začne po treh dneh ali več, pri srednje veliki IMK pa po šestih do osmih dneh. Če je IMK velika, je varno uvajanje po 12 do 14 dneh. Pri srednje veliki in veliki IMK je treba pred uvajanjem NOAK ponoviti CT glave za izključitev hemoragične transformacije.

Drugi zelo pomemben cilj zdravljenja z antikoagulacijskimi zdravili je zmanjševanje verjetnosti razvoja znotrajlobanjske krvavitve (ZLK). Te so pogostejše pri starejših ljudeh po utrpeli kapi. Eden izmed najpomembnejših dejavnikov tveganja, ki povzroča razvoj ZLK, je bolezen malih žil. Namen radioloških preiskovalnih metod pred uvajanjem antikoagulacijskih zdravil je, da z njimi poskušamo najti tiste spremembe v možganovini, ki bi lahko napovedale mogoče zaplete zaradi antikoagulacijskega zdravljenja, med katerimi je najpogostejša ZLK.

Nevroradiološki napovedni dejavniki ­znotrajmožganskih krvavitev

Z magnetnoresonančno tomografijo (MRI) glave lahko prepoznamo bolezen malih žil. Ta se na preiskavi MRI kaže kot številne mikrokrvavitve. Mikrokrvavitve so najmočnejši radiološki napovedni dejavnik za spontano znotrajlobanjsko krvavitev. Pomembna je tudi porazdelitev mikrokrvavitev. Kadar je porazdelitev mikrokrvavitev lobarna, je to značilno za tako imenovano amiloidno angiopatijo, ki nosi veliko tveganje za razvoj spontane znotrajlobanjske krvavitve. Kadar pa so mikrokrvavitve locirane v globoki beli možganovini, to kaže na bolezen malih žil, ki je posledica arterijske hipertenzije.

Mikrokrvavitve se najbolje vidijo na dveh sekvencah na preiskavi MRI, in sicer na T2 gradientni in SWI poudarjeni sekvenci. Mikrokrvavitve imajo videz okroglih, drobnih, homogenih sprememb s hipointenzivnim signalom. Lahko so locirane na površini ali v globini, velikost mikrokrvavitev variira od dveh do desetih milimetrov.

Levkoaraioza

Pomemben je še en napovedni dejavnik razvoja ZLK, ki se imenuje levkoaraioza. Ta pomeni spremembe bele možganovine. Na sekvencah T2 in FLAIR na MRI glave je levkoaraioza vidna kot hiperintenzivne spremembe bele možganovine. Prav tako je levkoaraioza značilna manifestacija bolezni malih možganskih žil.

Naj pred uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja opravimo MRI glave ali ne?

Raziskovalci in klinični nevrologi se precej ukvarjajo z vprašanjem, ali je bolnikom pred uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja treba opraviti preiskavo glave z MRI. Kljub naštetim dejstvom raziskave niso pokazale, da je bolnikom treba opraviti preiskavo z MRI za dokazovanje mikrokrvavitev pred uvedbo antikoagulacijskega zdravljenja. Hkrati pa ni dokaza, da ugotovitev prisotnosti mikrokrvavitev na MRI glave izključuje varnost uvajanja tega zdravljenja. Številne raziskave so potrdile, da to zdravljenje poveča možnost spontane ZMK pri bolnikih s številnimi mikrokrvavitvami.

Kako je v praksi?

V klinični praksi bolnikom po TIA ali ishemični možganski kapi opravimo CT glave. Pri bolnikih, ki so na antikoagulacijskem zdravilu utrpeli znotrajlobanjsko krvavitev, pa je pred vnovičnim uvajanjem smiselno in skorajda nujno opraviti MRI glave za prikaz mikrokrvavitev.

Napišite svoj komentar

Da boste lahko napisali komentar, se morate prijaviti.
Medicina in družba
Slovenija
Slovenija Sevniško prakso vpeljali po vsej Sloveniji

V ZD Sevnica so za dobro prakso 2018 prijavili izvajanje preventivnega programa za odraslo populacijo, pri katerem so aktivno sodelovali in...

Klinična praksa
Klinična praksa Bolniki potrebujejo prehransko obravnavo

Vsaj polovica mojih bolnikov potrebuje prehransko obravnavo, ugotavlja družinska zdravnica iz ZD Šiška dr. Milena Blaž Kovač, sicer...

Klinična praksa
Klinična praksa Brez učinkovitega presejanja raka trebušne slinavke

Rak trebušne slinavke je tretji najpogostejši vzrok smrti med vsemi onkološkimi obolenji. A trenutne metode ne prinašajo dokazov o...

Klinična praksa
Klinična praksa »Kardiologi so vse bolj invazivni, mi pa vse manj. Nekje na sredini se bomo srečali«

Sredi januarja so na oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Maribor pripeljali mladeniča okoli dvajsetih let z vročino...

Klinična praksa
Klinična praksa Dobra praksa 2018: Poenotena skrb za najbolj ranljiv del populacije

Različne poklicne skupine v zdravstvu, zdravniki in medicinske sestre, imajo lahko ob istem bolniku različen načrt dela, ločene cilje,...

Klinična praksa
Klinična praksa Pomembnost zmanjšanja hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja podprta z novimi dokazi

»Kar zadeva ledvice in srčno-žilno bolezen, gre brez dvoma za učinek razreda. Ni težava, kadar gredo dokazi v isto smer. Kadar ne...

Novice
Novice Presnova v novem desetletju

Deset vodilnih strokovnjakov s področja presnovnih bolezni je za publikacijo Nature Metabolism poudarilo glavne teme, ki bodo krojile...